Fallbericht: Erfolgreiche Therapie eines Unterkiefertumors beim Hund mittels partieller Mandibulektomie

Case Report: Good outcome of lower jaw tumour in a dog after partial mandibulectomy

Zusammenfassung

Ein 11-jähriger 30 kg schwerer Mischlingsrüde wurde wegen eines Unterkiefertumors mit Verdacht auf Fibrosarkom zur weiteren Diagnostik und möglichen Therapie an unsere Klinik überwiesen. Im Rahmen der weiterführenden Diagnostik wurde ein Weichteilsarkom mit Infiltration des Knochens am linken Mandibulakorpus festgestellt. Thorax Röntgen und Punktion der regionalen Lymphknoten ergaben keinen Hinweis auf Metastasen. Eine partielle Mandibulektomie mit rostraler Verlegung der Lippenkommissur wurde durchgeführt. Sieben Monate nach dem chirurgischen Eingriff ist der Hund rezidivfrei.

Abstract

An 11-year-old mixed breed dog with a suspected mandibular fibrosarcoma was referred to our clinic for further diagnostic and potential surgical treatment. The CT-scan revealed a bone destructive lesion of the left mandibular corpus, biopsy confirmed a soft tissue sarcoma. No metastases were found on thoracic X-rays and lymph node cytology. A partial mandibulectomy with cheiloplasty (rostral advancement of the lip commissure) was performed. Seven months after surgery the dog shows no tumour recurrence.

Einleitung

Weichteilsarkome gehören zu den häufigsten Tumoren in der Maulhöhle des Hundes. Diese können sehr groß werden und führen im fortgeschrittenen Stadium nicht selten zu grotesken Veränderungen des Gesichtsschädels [1].

Das Tumorgewebe verhält sich meist aggressiv gegenüber dem umliegenden Gewebe. Sehr häufig kommt es dabei zu einem invasiven Wachstum in den Knochen, was eine Knochenlyse zur Folge hat [2]. Weichteilsarkome neigen weniger zur Metastasierung als maligne Melanome oder Plattenepithelkarzinome.

Bei bis zu einem Drittel aller Patienten können Metastasen in den Lymphknoten, der Lunge oder anderen Organen nachgewiesen werden. Metastasen treten oftmals erst lange Zeit nach einer erfolgten Tumorresektion auf [1].

Die Therapie der Wahl ist für fast alle oralen Tumore eine komplette chirurgische Resektion mit möglichst weiten Rändern [3,4]. Wegen der Gefahr eines Rezidivs oder von Metastasen wird eine adjuvante Therapie empfohlen.

Fallbeschreibung

Signalement und Anamnese

Vorgestellt wurde ein 11-jähriger kastrierter 30kg schwerer Mischlingsrüde mit der Diagnose Weichteilsarkom am Unterkiefer nach einer Feinnadelbiopsie. Der Hund hatte seit zwei Monaten eine Umfangsvermehrung am linken Unterkiefer. In den letzten Tagen war diese rapide gewachsen.

Die Futter- und Wasseraufnahme war dadurch zunehmend erschwert. Entsprechend hatte der Hund in den letzten Wochen 5 kg an Gewicht verloren. Er wurde zur weiteren Diagnostik und Therapie an unsere Klinik überwiesen.

Klinische Untersuchung

Der Hund war (für sein Alter) im guten Pflegezustand, der Ernährungszustand war mindergut. Die Körpertemperatur betrug 38,5°C. Der Hund zeigte Schmerzen beim Öffnen des Mauls.

Unter der linken Lefze war eine ca. tennisballgroße stinkende Umfangsvermehrung sichtbar, welche gegen das Unterkiefer nicht verschieblich war. Die regionalen Lymphknoten waren palpatorisch unauffällig.

Weiterführende Untersuchungen

Der Hund wurde in Sedierung (Methadon, Acepromazin) weiter untersucht. Am linken Unterkieferast war eine ulzerierte, eitrige Umfangsvermehrung zu erkennen, die die Backenzähne überwucherte (Abb. 2).

Jernej Stavbar

Röntgenaufnahmen des Thorax im rechts- und links-anliegenden Strahlengang sowie eine ventro-dorsale Aufnahme ergaben einen röntgenologischen Normalbefund.

Bei der Computer Tomographie war eine den Knochen destruierende Masse am mittleren linken Mandibulakorpus sichtbar, die rostral bis zum zweiten Prämolaren und caudal über den dritten Molaren reichte (Abb. 3).

Jernej Stavbar

Die Fein-Nadel-Aspiration des ipsilateralen retromandibularen Lymphknotens zeigte eine normale Zellpopulation und es fanden sich keine Hinweise auf Metastasierung.

Die Blutparameter (Differentialblutbild und die Blutchemie) waren im Referenzbereich.

Aufgrund der Befunde wurde eine chirurgische Resektion des Tumors mit Mandibulektomie empfohlen, um einen möglichst weiten Sicherheitsrand zu erreichen, Eine postoperative Bestrahlung wurde empfohlen, vom Tierbesitzer aber aufgrund des fortgeschrittenen Alters des Tieres abgelehnt.

Chirurgische Therapie:

Der Hund wurde zwei Tage vor der OP mit Cefalexin 25mg/kg 2x täglich und Carprofen 4mg/kg 1x täglich vorbehandelt. Die Narkose wurde mit Methadon, Acepromazin und Ketamin eingeleitet, mit Propofol vertieft und mittels Isofluran-Intubationsnarkose aufrechterhalten. Der N. mandibularis wurde beim Eintritt in das Foramen mandibularis mit einer 1% Lidocain Lösung lokal anästhesiert.  

Um tumorfreie Ränder zu erzielen, wurde eine subtotale Mandibulektomie des linken Korpus durchgeführt, wobei das temporomandibuläre Gelenk und der Mandibula Ast erhalten wurden (Abb. 4).

Jernej Stavbar

Der Schnitt wurde labial entlang der mukogingivalen Grenze vom ersten Inzisivus bis zum zweiten Prämolaren gesetzt. In weiterer Folge führte der Schnitt über die Lippe als Hautschnitt bis zum Angulus mandibulae.

Die Oberlippe wurde ab dem dritten Prämolaren im Oberkiefer reseziert und der Schnitt ebenfalls bis zum Angulus mandibulae verlängert (Abb. 5).

Jernej Stavbar

Die darunterliegenden Muskelschichten wurden durchtrennt und die Mandibula freigelegt. Zuerst wurde die Symphyse zwischen den Unterkieferhälften durchtrennt. Dann wurde die (linke) Mandibula mittels oszillierender Säge etwa 3 cm caudal der sichtbaren Tumorgrenze abgesetzt.

Der N. mandibularis wurde unter Schonung des N. lingualis ligiert und durchtrennt. Die orale Mukosa wurde reseziert, bis der linke Mandibulakorpus freigelegt werden konnte (Abb. 6).

Jernej Stavbar

Dabei wurde darauf geachtet, den Ausführungsgang der ventralen Speicheldrüsen zu erhalten. Vor dem Verschluss wurden Tumorbettbiopsien entnommen. Für den Verschluss der Wunde wurde die labiale Mukosa direkt an die Gingiva genäht und die bukkale Seite in drei Schichten verschlossen (Mukosa, muskuläre Schicht und die Haut) (Abb. 7 und 8).

Jernej Stavbar

Jernej Stavbar

Ergebnis der Pathohistologische Untersuchung (IDEXX Vet Med Labor GmbH, Wien)

„Schleimhautprobe mit Ulzeration. Im darunter vorliegenden Gewebe nicht umkapselte Umfangsvermehrung, bestehend aus in irregulären Flächen bis Bündeln angeordneten Spindelzellen mit oval-länglichen Kernen und mäßiggradigem amphophilen Zytoplasma. Gering- bis mäßiggradige Anisozytose, geringgradige Anisokaryose und Anisonukleolose. Bis zu 3 Mitosen/10 HPF. Teils leicht myxoid aufgelockerte zugrundeliegende Matrix.“

Die Interpretation des pathohistologischen Befundes ergab einen Verdacht auf einen Spindelzelltumor, wobei ein gut differenziertes Fibrosarkom nicht auszuschließen war. Die Tumorbettproben waren tumorzellenfrei.

Nachbehandlung

Der Hund wurde drei Tage lang stationär versorgt. Die ersten zwei Tage wurde das Tier von Hand mit Nassfutter gefüttert. Der rechte Unterkieferast hatte sich zur Mitte hin verschoben, trotzdem war es dem Hund möglich ab dem dritten Tag Weichfutter selbstständig aufzunehmen.

Jernej Stavbar

Am dritten Tag wurde der Hund entlassen. Es wurden noch weitere vier Tage Antibiotika (Cefalexin 25 mg/kg 2x tägl.) und Analgetika (Carprofen 4 mg/kg 1x tägl.) verabreicht. Die Nahtentfernung und erste Kontrolle erfolgte 14 Tagen nach der OP beim Haustierarzt. Der Hund war bei gutem Allgemeinbefinden und hatte keine Probleme bei der Futteraufnahme.

Sieben Monate nach dem chirurgischen Eingriff ist der Hund rezidivfrei. Laut Besitzer spielt er mit anderen Hunden und kann sogar Knochen kauen.

Jernej Stavbar

Diskussion

Der pathohistologische Befund ergab nur ein Verdacht auf einen Spindelzelltumor, wobei ein gut differenziertes Fibrosarkom nicht auszuschließen war. Aufgrund der Teilprobe des Tumors (Gewebeprobe in der Größe 21x17x11 mm) war die Interpretation nur mit Vorbehalt möglich auch der Tumorgrad war nicht klar. Sicherlich wäre es besser die gesamte resezierte Mandibula in die pathohistologische Untersuchung einzuschicken.

Nur etwa 12% aller (bzw. 20% aller malignen) oralen Tumore des Hundes sind Mesenchymalen Ursprungs, davon sind die Fibrosarkome am häufigsten gefolgt von Osteosarkomen [1]. Weil die klinische Darstellung und die bildgebenden Befunde mit biologischen Verhalten eines oralen Fibrosarkoms korrelierten, werde ich mich im Weiteren auf orale Fibrosarkome (oFSA) beschränken.

Für die Prognose eines malignen oralen Tumors spielen Tumor-Typ, Lokalisation und die Größe des Tumors eine wichtige Rolle. Die Prognose ist für maligne Melanome und Osteosarkome schlechter als für oFSA[3]. Caudale maxilläre Tumore haben eine schlechtere Prognose [4].

Es ist nicht klar, welche Rolle der Tumorgrad von Spindelzelltumor bei einer kompletten Tumorresektion mit weitem Sicherheitsrand (2 cm) spielt [4–6]. Die mittlere Überlebenszeit für die oFSA ist je nach Studie sehr variabel und beträgt mit oder ohne adjuvanter Therapie 247 – 743 Tage [4–8]. Bei Hochdifferenzierten oFSA (low-grade Fibrosarkomen), die den Unterkiefer selten betreffen, ist eine Resektion, aufgrund des ausgedehnten und infiltrativen Wachstums, oft nicht erfolgreich [1].

Orale FSA haben eine Tendenz zur Knocheninvasion welche zu einer Knochenlyse führt[9]. Eine alleinige Röntgenuntersuchung kann wegen der schlechteren Sensibilität für Knochenlyse zu einer Unterschätzung der Tumorränder führen. Deshalb ist eine 3D Bildgebung mittels Computertomographie bzw. Magnetresonanztomographie (CT, MRT) für eine gute Einschätzung der Tumorränder besser geeignet. Eine inkomplette Tumorresektion führt üblicherweise zu einem zeitnahen Rezidiv [1,6].

Trotz des geringen metastatischen Potenzials ist ein präoperatives Staging unerlässlich. Dazu gehört eine Bildgebung des Thorax und Beprobung der regionalen Lymphknoten. Ein CT ist im Vergleich zum Röntgenaufnahmen des Thorax in drei Ebenen für die Detektion der Lungenknötchen/Metastasen besser geeignet [10,11] und sollte auch im unseren Fall durchgeführt werden. Eine Metastasierung ist mit einer schlechten Prognose verbunden [1,4,9,10].

Ziel einer chirurgischen Versorgung ist eine komplette Entfernung des Tumors. Wegen des aggressiven Wachstums wird ein Sicherheitsrand von mindestens 2 cm empfohlen. Eine Kompletteinsendung des Tumors oder eine Tumorbettbiopsie ist unerlässlich, um zu beurteilen, ob die Resektion erfolgreich war. In unserem Fall haben wir sechs Gewebeproben, zwischen 5x12x3 mm – 6x3 mm messend, aus dem Tumorbett abgenommen. Alle waren unauffällig.

Um die postoperative Überlebenszeit zu erhöhen, wird für oFSA eine adjuvante Bestrahlung empfohlen. Die Überlebenszeiten sind jedoch trotz Bestrahlung geringer als bei Fibrosarkomen an einer nichtoralen Lokalisation [8]. Die Rolle von Chemotherapie sowie anderen adjuvanten Therapien ist unklar[12].

Bei der chirurgischen Versorgung sollte die Funktionalität des Kiefers und das kosmetische Ergebnis berücksichtigt werden. Der Besitzer sollte vor der OP mit Bildmaterial auf das kosmetische Ergebnis vorbereitet werden. Mögliche Komplikationen (Dehiszenz, Hypersalivation, Halitosis etc.) und sonstige zu erwartende Veränderungen (seitliches Hängen der Zunge, Verschiebung des Unterkiefers etc.) sollten vorab besprochen werden. Um ein seitliches Hängen der Zunge zu reduzieren, kann wie im hier beschriebenen Fall eine rostrale Verschiebung der Lippenkommissur durchgeführt werden [9](Abb. 8).

Die Hunde erholen sich nach Kieferresektionen relativ rasch. Die ersten Tage nach der OP sollten die Hunde dennoch gut analgetisch versorgt und von Hand gefüttert werden. Die meisten Besitzer sind mit dem Resultat nach dem chirurgischen Eingriff sehr zufrieden[4].

Fazit

Orale Sarkome wachsen meistens schnell und invasiv. Um ein gutes Ergebnis mit einer langen Überlebenszeit zu erreichen, muss eine aggressive Resektion zeitnah durchgeführt werden. Solange sich keine Metastasen gebildet haben, können Hunde nach erfolgreicher Resektion eine längere Überlebenszeit mit guter Lebensqualität haben.

Literaturverzeichnis

[1] Kessler M. Kleintieronkologie: Diagnose und Therapie von Tumorerkrankungen bei Hund und Katze. Georg Thieme Verlag; 2012

[2] Frew DG, Dobson JM. Radiological assessment of 50 cases of incisive or maxillary neoplasia in the dog. Journal of Small Animal Practice 1992; 33: 11–18. doi:https://doi.org/10.1111/j.1748-5827.1992.tb01006.x

[3] Schwarz PD (Colorado SU, Withrow SJ, Curtis CR, et al. Partial maxillary resection as a treatment for oral cancer in 61 dogs. The Journal of the American Animal Hospital Association (USA) 1991. Im Internet: https://agris.fao.org/agris-search/search.do?recordID=US9322903; Stand: 01.06.2021

[4] Sarowitz BN, Davis GJ, Kim S. Outcome and prognostic factors following curative-intent surgery for oral tumours in dogs: 234 cases (2004 to 2014). Journal of Small Animal Practice 2017; 58: 146–153. doi:https://doi.org/10.1111/jsap.12624

[5] Gardner H, Fidel J, Haldorson G, et al. Canine oral fibrosarcomas: a retrospective analysis of 65 cases (1998–2010). Veterinary and Comparative Oncology 2015; 13: 40–47. doi:https://doi.org/10.1111/vco.12017

[6] Frazier SA, Johns SM, Ortega J, et al. Outcome in dogs with surgically resected oral fibrosarcoma (1997–2008)*. Veterinary and Comparative Oncology 2012; 10: 33–43. doi:https://doi.org/10.1111/j.1476-5829.2011.00272.x

[7] Wallace J, Matthiesen DT, Patnaik AK. Hemimaxillectomy for the Treatment of Oral Tumors in 69 Dogs. Veterinary Surgery 1992; 21: 337–341. doi:https://doi.org/10.1111/j.1532-950X.1992.tb01707.x

[8] Forrest LJ, Chun R, Adams W, et al. Postoperative Radiotherapy for Canine Soft Tissue Sarcoma. Journal of Veterinary Internal Medicine 2000; 14: 578–582. doi:https://doi.org/10.1111/j.1939-1676.2000.tb02279.x

[9] Veterinary Surgery: Small Animal Expert Consult, 2nd Edition - 9780323320658. . Im Internet: https://evolve.elsevier.com/cs/product/9780323320658?role=student; Stand: 01.06.2021

[10] Nemanic S, London CA, Wisner ER. Comparison of Thoracic Radiographs and Single Breath-Hold Helical CT for Detection of Pulmonary Nodules in Dogs with Metastatic Neoplasia. Journal of Veterinary Internal Medicine 2006; 20: 508–515. doi:https://doi.org/10.1111/j.1939-1676.2006.tb02889.x

[11] Armbrust LJ, Biller DS, Bamford A, et al. Comparison of three-view thoracic radiography and computed tomography for detection of pulmonary nodules in dogs with neoplasia. Journal of the American Veterinary Medical Association 2012; 240: 1088–1094. doi:10.2460/javma.240.9.1088

[12] McGrath PC, Sloan DA, Kenady DE. Adjuvant Therapy Of Soft-Tissue Sarcomas. Clinics in Plastic Surgery 1995; 22: 21–29. doi:10.1016/S0094-1298(20)32781-4

Jernej Stavbar, dr.vet.med.

Tierklinik Schwarzmann Rankweil OG

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Schlüsselwörter: orales Weichteilsarkom, Spindelzelltumor, mandibulärer Tumor, Cheiloplastik, Lippenplastik

Keywords: oral soft-tissue sarcoma, spindle cell tumour, mandibular tumour, cheiloplasty, lip repair surgery